Onderzoek van de Stichting HIV Monitoring in samenwerking met Imperial College in London

1329

Auteur(s): Daniela Bezemer PhD Stichting HIV Monitoring en Ard van Sighem senior researcher Stichting HIV Monitoring
Publicatiedatum: 26-06-2015 
Artikelnummer: 4146

De hiv epidemie onder homomannen in Nederland (en België) is nog steeds niet onder controle [1, 2]. Dit ondanks het feit dat de tijd die het virus ‘heeft’ om zich vanuit een hiv-positief persoon verder te verspreiden, korter is geworden.

Hiv-positieve mannen worden immers in een steeds vroeger stadium van hun hiv-infectie gediagnosticeerd, waarna men sinds 1996 kan starten met effectieve combinatietherapie (cART). Succesvolle therapie zorgt er niet alleen voor dat mensen niet meer ziek worden, maar succesvolle onderdrukking van virus replicatie reduceert ook de kans op het overdragen van het virus. Met de introductie van cART heeft echter een stijging plaatsgevonden in onveilig seksueel contact tussen mannen die nog niet bekend waren met hun positieve-hiv status en hiv-negatieve mannen. Dit werd als eerste aangetoond met behulp van een mathematisch model en nationale data van de Stichting HIV Monitoring betreffende hiv en aids diagnoses en therapie succes en falen [1, 2]. Interessant genoeg werden deze bevindingen later bevestigd door analyse van gedragsdata uit de Amsterdamse Cohortstudies, waaruit bleek dat seksueel risicogedrag onder hiv-negatieve mannen inderdaad op een vergelijkbare wijze steeg [3, 4].

Vervolgstudie
In een vervolgstudie wilden we meer inzicht krijgen in de verschillende overdrachtsketens die samen de hiv-epidemie vormen. Er is een soort van stamboom gemaakt van alle patiënten in Nederland met een genetische code van hun hiv infectie, door de nucleotide volgordes te vergelijken. In figuur 1 is deze stamboom, een zogenaamde fylogenetische boom, op basis van RNA sequenties van het polymerase-gen te zien. De taklengtes tussen twee uiteinden geven de genetische afstand weer tussen de desbetreffende twee infecties. Hoe korter deze afstand, hoe meer verwant de infecties. De meeste hiv-positieve homomannen in Nederland zijn geïnfecteerd met een subtype B virus. De non-B subtypen komen merendeels voor onder heteroseksuelen afkomstig uit Sub-Sahara Afrika waar deze subtypen endemisch zijn.

Binnen de subtype B-virussen in deze boom zijn er 106 grote aftakkingen te onderscheiden die hiv-infecties bevatten van minstens tien personen. Deze zijn horizontaal weergegeven in figuur 2. 91 van deze aftakkingen verspreiden zich voornamelijk onder homomannen (blauw). Meer dan de helft van deze 91 aftakkingen ontstonden al voor 1996, dus voordat cART beschikbaar was. Ook zijn er nieuwe aftakkingen ontstaan in recente jaren. Het virus verspreidt zich tot op heden binnen al deze grote aftakkingen. Aangezien er van de pre-cARt periode van veel minder mensen een hiv polymerase code beschikbaar is, kan het wel zo zijn dat sommige aftakkingen inmiddels gestopt zijn met groeien en daardoor niet herkenbaar zijn in deze boom.

Jongere generaties
In figuur 3 is de relatieve bijdrage aan de hiv-epidemie in Nederland te zien van verschillende generaties homomannen: de epidemie verschuift in de tijd naar jongere generaties. Ook binnen de 91 aftakkingen is te zien hoe hiv aan zowel oudere als jongere homomannen wordt doorgegeven waarmee dus de keten van infecties in stand wordt gehouden. Net als eerder is gedaan voor de hele hiv-epidemie onder homomannen is nu het reproductiegetal per aftakking berekend. Dit reproductiegetal is het gemiddeld aantal nieuwe infecties dat een hiv-geïnfecteerde veroorzaakt. Als dit getal kleiner is dan één krimpt deze (sub-)epidemie, terwijl een waarde groter dan 1 duidt op exponentiële groei. We vonden dat alle vertakkingen onder homomannen over de tijd een reproductiegetal hebben van rond deze grenswaarde van één, wat er ook weer op duidt dat deze sub-epidemieën in stand worden gehouden. Zorgelijk is dat veel van de nieuwe aftakkingen een reproductiegetal van groter dan één hebben wat duidt op snelle groei. De reproductie getallen gemiddeld over de laatste vijf jaar van deze studie zijn weergegeven rechts van elk cluster in figuur 2.

Binnen de subtype B boom zijn ook enkele aftakkingen gevonden die zich voornamelijk onder heteroseksuelen op en uit Curaçao of Suriname verspreiden. De allergrootste aftakking bestond uit hiv-infecties onder voornamelijk Nederlandse drugsgebruikers. In de afgelopen jaren bevat dit cluster van infecties geen diagnoses meer onder drugsgebruikers, maar nog wel onder heteroseksuelen. Eveneens vergeleken we de Nederlandse virale codes met die van hiv-virussen uit andere landen. Deze vergelijking liet vooral veel vermenging zien van het grote drugsgebruikers cluster met andere hiv-infecties binnen Europa.

Het is zeer interessant om met behulp van de genetische virale code zo duidelijk te zien hoe sub-epidemieën zich per risicogroep gescheiden verspreiden en soms vermengen. Er zijn ook veel op zichzelf staande infecties gevonden die geen keten van nieuwe infecties teweegbrachten. Het lijkt er dus op dat niet elke introductie van een nieuwe hiv-stam een nieuwe keten van infecties veroorzaakt. Daarentegen lijken de grote ketens als ze eenmaal op gang zijn moeilijk te stoppen. Toekomstig onderzoek zal laten zien of met nog vroegere diagnose en behandeling, in combinatie met pre-expositie profylaxe voor hiv-negatieve mannen, het mogelijk blijkt infectie ketens te stoppen.

"We moeten de harde waarheid onder ogen zien: als het huidige tempo van hiv-infecties aanhoudt, volstaat de huidige aanpak niet om te vermijden dat in de komende vijf jaar het aantal aidsdoden in veel landen stijgt",

zegt Peter Piot - donderdag 25 juni 2015

1328

De wereld moet dringend de strijd tegen hiv/aids nieuw leven inblazen, zegt de VN-organisatie voor aids-bestrijding UNAIDS. Gebeurt dat niet in de volgende vijf jaar, dan dreigt de epidemie opnieuw sterk aan kracht te winnen. Dit wordt bevestigd door Peter Piot, directeur van de London School of Hygiene & Tropical Medicine, hoofdauteur van het UNAIDS- jaarrapport 2015.

Voorkomen en genezen

"Een duurzame toegang tot geneesmiddelen uitbreiden is essentieel", zegt Piot. "We kunnen onszelf echter niet 'wegbehandelen' uit deze aids-epidemie. We moeten ook de preventie-inspanningen vergroten, met name bij risicopopulaties, en tegelijk de wettelijke en sociale discriminatie wegwerken."

Uit het rapport blijkt dat hiv-besmettingen niet snel genoeg dalen. In combinatie met de snelle bevolkingsaangroei in veel van de getroffen landen leidt dat tot een groter aantal mensen dat met hiv leeft en antiretrovirale middelen nodig heeft om in leven te blijven.

Catastrofaal

"We moeten nu in actie schieten", zegt ook Michel Sidibé, directeur van UNAIDS. "De volgende vijf jaar bieden een beperkte tijdsperiode om ons antwoord op de epidemie te versnellen en ze te beëindigen tegen 2030. Doen we dat niet, dan zullen de menselijke en financiële gevolgen catastrofaal zijn."

Om de epidemie het hoofd te bieden, zijn enorme investeringen nodig. Het rapport schat dat alleen al het aanhouden van de huidige inspanningen in de getroffen Afrikaanse landen tot 2 procent van het bruto binnenlands product van de betrokken landen kan kosten en minstens een derde van de totale uitgaven voor gezondheidszorg. Het rapport is zeer kritisch voor een aantal landen die tot voor kort nog een dalend aantal hiv-besmettingen hadden, maar nu terug in stijgende lijn gaan. 

“Ik wil de vrijheid hebben om te kiezen voor onveilige seks”.

Pieter Claeys

1327

Bij Pieter Claeys hoef je in bed niet met condooms aan te komen.

"Ik ben iemand die liever seks heeft zonder, daar kom ik helemaal voor uit", vertelt Pieter. "Ik vind het gewoon niet fijn."

Video NOS.nl: http://nos.nl/op3/artikel/2042881-een-pilletje-tegen-hiv-pieter-kan-niet-wachten.html

Hij was dan ook een van de eersten die zich vandaag aanmeldde voor een proef van de Amsterdamse GGD met het middel Prep, een middel waarmee je een hiv-besmetting kunt voorkomen. De GGD is voor het onderzoek op zoek naar homoseksuele mannen en transgenders, omdat zij de hoogste risico's lopen.

"Als ik dan toch enige bescherming kan krijgen, dan in de vorm van pil", aldus Pieter.

Gay Pride

De deelnemers mogen kiezen of ze de pil elke dag willen slikken, of volgens een vaststaand schema voor en na onbeschermde seks. Beide varianten zijn volgens de GGD bewezen effectief.

"Ik kan me voorstellen dat ik tijdens de Gay Pride allemaal leuke mensen ga tegenkomen en dat ik dan van tevoren denk: ik ga Prep slikken om beschermd te zijn" zegt Pieter, die nog niet weet of hij ook echt aan het onderzoek mag meedoen. "Maar ja, seks kun je ook niet altijd plannen, dus dan is een dagelijkse inname van een pil weer handiger."

 

'Onveilige seks is eigen keuze'

Pieter doet vooral mee omdat hij met het middel onveilige seks kan hebben zonder risico op hiv. En dat is koren op de molen van critici, want zij zijn bang dat mensen het middel als een excuus zien om zonder condoom te vrijen.

Kritiek die niet aan Pieter besteed is, want hij zal hoe dan ook geen condoom omdoen. De kritiek daarop doet hem helemaal niets: "Ik wil de vrijheid hebben om te kiezen voor onveilige seks. Het is mijn eigen keuze."

 

Daarnaast hoopt Pieter dat het nieuwe middel een taboe zal doorbreken. "In de gayscene is er grote angst voor hiv, een grote groep wil niet daten met seropositieve mannen", vertelt hij. "Ik denk dat deze pil daar echt verandering in brengt, omdat het een stuk angst wegneemt."

Seks zonder condoom

De Amsterdamse GGD is op zoek naar 370 deelnemers. Wie meedoet, wordt tot 2018 gevolgd. Volgens de GGD zijn veel mensen enthousiast.

Pieter mailde de GGD al drie keer eerder met de vraag of Prep al beschikbaar is. Nu het zover is, kan hij niet wachten. "Ik zou het heel jammer vinden als ik het niet word. Maar dat zou me er toch niet van weerhouden om seks te hebben zonder condoom."

Relatief weinig hiv-negatieve mannen die seks hebben met mannen (MSM) zijn voornemens preventief virusremmers te gebruiken om hun risico op hiv-infectie te beperken.

1326

Dat blijkt uit het eerste onderzoek dat hiernaar gedaan is onder Nederlandse MSM. De studie is gepubliceerd in Aids (2015;29:955-964).

De verwachting is dat pre-expositieprofylaxe (PrEP) ter preventie van een hiv-infectie binnen afzienbare tijd wordt geregistreerd. Omdat het succes hiervan afhankelijk is van de kennis erover en de bereidheid om PrEP te gebruiken, probeerden Janneke Bil (GGD Amsterdam) en collega’s dit in kaart te brengen. Hiervoor lieten zij 488 hiv-negatieve mannen die deelnamen aan een langlopende Amsterdamse cohortstudie een vragenlijst invullen. Vragen waren onder meer of zij gehoord hadden van PrEP en hoe groot zij de kans inschatten dat zij dit gingen gebruiken. Verder gingen de auteurs na welke psychosociale factoren de bereidheid tot gebruik beïnvloedden en werden de mannen aan de hand van hun seksuele gedrag verdeeld in groepen met een hoog of laag risico op besmetting.

This is a blog about health and fitness. And when it comes to your health, being proactive against disease and affliction is of paramount importance.

And that’s why I want to talk about PrEP.

"At a certain point, we need to recognize that condom campaigns and HIV education aren’t enough". 

1322

"We need a new tool and PrEP can be part of the answer."

And before anyone else mentions it, no this is not a sponsored post. This is an honest and open conversation that our community needs to be having.

First things first, PrEP is short for “pre-exposure prophylaxis,” and it involves the practice of using drugs like Truvada to prevent HIV infection. For high risk communities (i.e., sexually active gay or bisexual men), some doctors are prescribing this treatment to reduce risk of HIV infection. When taken as recommended, studies show that it can be up to 99% effective.

So is PrEP right for you? That’s something that only you and your doctor can decide. There’s a lot to consider, including risk factors, side effects, the fact that PrEP doesn’t guard against other STDs and, unfortunately, price. Truvada is expensive (roughly $1,500 per month) but it can be covered by insurance and there is a co-pay assistance program.

It’s estimated that about 500,000 people in the United States are potentially good candidates for PrEP. But according to PBS New Hour:

 

So why has PrEP been so slow to catch on?

There are probably a number of factors. For one, a lot of people don’t know about PrEP. It isn’t currently being actively marketed and, for whatever reasons, people don’t seem to be talking about it. There’s also a layer of stigma. I’ve heard PrEP referred to as the “slut pill.” People who proactively prioritize their health shouldn’t be shamed; they should be celebrated and emulated.

At a certain point, we need to recognize that condom campaigns and HIV education aren’t enough. HIV infections continue to rise. We need a new tool and PrEP could be part of the answer.

"At the end of the day, gay and bisexual men are at high risk for HIV infection. And here is a treatment that dramatically cuts that risk. For me, it’s as simple as that."

1320

1319

Een medicijn met de naam Truvada is het eerste medicijn ooit dat is goedgekeurd door de Amerikaanse Food and Drug Administration, als middel om HIV te voorkomen. Als een persoon zonder HIV iedere dag een Truvada-pil neemt, dan is hij of zij voor bijna 99% beschermd tegen het virus. De opkomst van Truvada is niet zonder controverse, maar het landschap van veilige seks en het voorkomen van HIV is sowieso op dit moment ontzettend aan het veranderen. In deze aflevering van VICE Reports bekijkt VICE de toekomst van Truvada en de revolutionaire impact die het heeft op de bestrijding van HIV en aids.

http://www.vice.com/nl/video/stopping-hiv-with-the-truvada-revolution-part-1-111

·        Deel 1

·        Deel 2

·        Deel 3

'Er zijn voldoende bewijzen die aantonen dat bepaalde patiënten hiermee geholpen worden'

1317

Medicinale cannabis mag binnenkort in ons land verkocht en gebruikt worden. Minister van Volksgezondheid Maggie De Block (Open Vld) heeft het koninklijk besluit hiervoor ondertekend. De publicatie in het Belgisch Staatsblad is voor eind juni voorzien.

1318

Minister De Block maakt de weg vrij voor medicinale cannabis. ©BELGA

Eind vorig jaar raakte bekend dat minister De Block de weg voor medicinale cannabis wilde openen. Ze zei toen te werken aan een KB hierover. Dat KB is inmiddels ondertekend, zo laat haar kabinet aan De Morgen weten. Het stelt dat geneesmiddelen met actieve bestanddelen van cannabis, die over een vergunning beschikken, wettelijk en enkel op voorschrift verkocht en gebruikt mogen worden.

"Er zijn voldoende bewijzen die aantonen dat bepaalde patiënten hiermee geholpen worden", klinkt het. Met bepaalde patiënten bedoelen ze "bijvoorbeeld volwassenen met matige tot ernstige spasticiteit vanwege multiple sclerose (MS)". 
Toen De Block vorig jaar haar plannen uit de doeken deed, hadden heel wat commissieleden vragen, zeker na de heisa rond de nultolerantie voor drugs uit het regeerakkoord. De minister stelde toen dat ze tegen een gedoogbeleid voor cannabis is. Dat is ook vandaag niet anders.
Op dit moment is er in ons land slechts één geneesmiddel met actieve bestanddelen van cannabis dat in aanmerking komt voor gebruik en verkoop. Het gaat om Sativex, een orale spray.

Terugbetaling

Op het kabinet klinkt het dat elke arts de therapeutische vrijheid heeft om de medicinale cannabis voor te schrijven. "Maar enkel die patiënten met spasticiteit door MS zullen in aanmerking komen voor de terugbetaling ervan." De onderhandelingsprocedure voor die terugbetaling loopt nog. "Als alles goed gaat wordt die voor het einde van het jaar afgerond."
Het KB zal wellicht tegen eind juni gepubliceerd worden in het Staatsblad. De maatregel gaat in tien dagen na de publicatie. De Block laat nog weten dat het ondertekende KB het verbod op zogenaamde magistrale bereiding herneemt. Dat verbod maakt het onmogelijk voor apothekers om producten op basis van cannabisplanten zelf te maken en af te leveren.

Niet alleen meisjes zouden moeten worden ingeënt tegen kankerverwekkende HPV-infecties, maar ook alle jongens. Dit adviseren onderzoekers van het VUmc en het RIVM, naar aanleiding van bevindingen die zij recent hebben gepubliceerd in het British Medical Journal. HPV-vaccinatie voor jongens zou moeten worden opgenomen in het rijksvaccinatieprogramma.

1314

Sinds 2009 krijgen in Nederland jonge meisjes het vaccin tegen het humaan papillomavirus (HPV). Dit ter voorkoming van baarmoederhalskanker. Maar HPV veroorzaakt ook andere vormen van kanker bij jongens en mannen, bijvoorbeeld keel- penis- en anale kanker.

Homoseksualiteit en HPV
Zo’n 60 procent van de Nederlands meisjes en jonge vrouwen laat zich inmiddels vaccineren tegen HPV, wat ook tot een aanzienlijke daling van infecties bij heteroseksuele jongens en mannen leidt. Jongens en mannen met homoseksuele contacten profiteren niet van dit gunstige effect. Terwijl vooral zij een verhoogd risico lopen op kwaadaardige aandoeningen door infectie met HPV. Anale kanker en voorstadia daarvan komen relatief veel voor bij hiv-positieve mannen die (ook) seks hebben met mannen.

Kosteneffectief
Uit kostenoverwegingen is er in Nederland, anders dan bijvoorbeeld in Australië, niet voor gekozen om HPV-vaccinatie voor jongens beschikbaar te maken in het vaccinatieprogramma van de overheid. Maar volgens de Nederlandse epidemioloog Hans Berkhof is het inenten van jongens ‘vermoedelijk nu al kosteneffectief’, zo zei hij onlangs in de Volkskrant. Berkhof benadrukt dat de groep homoseksuelen in het bijzonder gebaat is bij vaccinatie van jongens. ‘Zij profiteren immers niet van de vaccinatie van meisjes en in hun groep is het risico op HPV-kanker groter dan bij heteromannen.’

Snelle keus nodig
Soa Aids Nederland roept de Gezondheidsraad op om nu snel met een advies te komen over de HPV-vaccinatie voor jongens in Nederland. Het onderwerp staat al enige tijd op de agenda van de Gezondheidsraad. Maar het is onwenselijk langer te wachten met een besluit over het voorkomen van HPV-gerelateerde kanker in een groep die daar, net als vrouwen, een verhoogd risico op loopt.

Bron: Bogaards JA et al. Direct benefit of vaccinating boys along with girls against oncogenic human papillomavirus – BMJ 2015;350:h2016

Kijk ook op Mantotman.nl voor informatie over HPV-vaccinatie voor mannen met homoseksuele contacten.

Lees ook: Humaan Papillomavirus niet alleen voor vrouwen een probleem: http://www.seksoa.nl/artikelen/humaan-papillomavirus-niet-alleen-voor-vrouwen-een-probleem/

In Zuid-Afrika zouden minstens 498 vrouwen gedwongen zijn zich te laten steriliseren, omdat ze hiv-positief zijn.

1313

Geboorte © Reuters

498 vrouwen in Zuid-Afrika zullen nooit meer kinderen kunnen krijgen. Ze werden onder dwang gesteriliseerd omdat ze hiv-positief zijn. Dat blijkt een rapport van de Zuid-Afrikaanse Nationale AIDS Raad. Het gaat om het grootste geval van gedwongen sterilisaties ooit in het land, schrijft Times Live.

De Raad interviewde 10.473 hiv-patiënten uit 18 verschillende Zuid-Afrikaanse districten om te achterhalen hoe fel ze te maken krijgen met stigmatisering en discriminatie. Op de vraag of 'ze gedwongen werden om zich te laten steriliseren omwille van hun status', antwoordde 498 vrouwen ja, zegt professor Khangelani Zuma die meewerkte aan het rapport.

De sterilisaties werden uitgevoerd door het Departement Gezondheid in openbare ziekenhuizen. 'Toch is het moeilijk om juridische stappen te ondernemen, aangezien de vrouwen anoniem getuigden', schrijft de krant. Bovendien moet een patiënte een papier ondertekenen waarin zij aangeeft akkoord te gaan met de operatie.

'Gebeurt systematisch'

'Dit is verschrikkelijk', reageert de advocate Jody-Lee Fredericks. 'Het gaat niet om uitzonderingen. Deze aantallen doen vermoeden dat het vaker en systematisch gebeurt', voegt Sethembiso Mthembu van een vrouwenrechtenorganisatie toe. 'Deze praktijk is wijdverspreid.'

'Bovendien zijn deze operaties niet gratis. De overheid moet deze praktijken in alle stilte hebben gefinancierd', aldus Mthembu.

Iets wat Popo Maja, woordvoerder van het Gezondheidsdepartement, ten stelligst ontkracht. 'Deze praktijken zijn een schending van de mensenrechten, zoiets steunen wij niet', klinkt het. 'Het is ronduit crimineel om iemand te dwingen deze operatie te ondergaan.'

Antiretrovirale middelen

Fareed Abdullah, hoofd van de Nationale Aids Raad, waarschuwt dat de cijfers voorzichtig moeten worden geïnterpreteerd. 'Het onderzoek focuste zich op stigmatisering. De vrouwen werden niet lichamelijk onderzocht en ook verdere vragen over de ingreep ontbraken.'

De vrouwen moesten bovendien niet aangeven wanneer de sterilisatie plaatsvond, sommige operaties kunnen dus dateren van voor 2004, toen het gebruik van antiretrovirale middelen nog niet verspreid was in Zuid-Afrika. (AVE)